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以下の該当項目をご記入下さい。システムの都合上、字数制限がかかる項目がございますのでご注意下さい。
なおご登録完了後、「お客様番号」「パスワード」をFAX、もしくは郵送いたします。
※必要な場合のみご記入ください。
限度額設定（上代価格)
万円
下限は6万円です。以降は1万円単位でご入ください。
商品お届け先
フリガナ
貴社名
※20文字以内でご記入ください。
郵便番号
住所
部署課名
※30文字以内でご記入ください。
部署名がない場合は「なし」とご記入ください。
フリガナ
担当者名
※10文字以内でご記入ください。
担当者を指定できない場合「購買窓口」等
何等かのご記入をお願いします。
ＴＥＬ番号
ＦＡＸ番号
E-mail
※半角英数でご記入ください。
※集計を希望する場合にご記入ください。
集計申請書
集計を希望する
集計先お客様番号
※集計先のお客様番号が決まっていない場合は集計希望先の会社名・部署名・電話番号をご記入ください。
会社名
部署名
ＴＥＬ番号
